Con il passare del tempo una fetta sempre più ampia di fisioterapisti invoca l’utilizzo di pratiche basate sull’evidenza scientifica per sancire la differenza tra la propria professione sanitaria e il mondo delle discipline olistiche. Linee guida chiare che riescano a rendere popolari le nuove scoperte sono fondamentali per velocizzare questo processo di transizione. Ecco allora come affrontare, senza se e senza ma, il dolore muscoloscheletrico.
Il dolore muscoloscheletrico è tra le maggiori cause di disabilità a livello internazionale [1] ed è un vero e proprio fardello sociale. Un grande contributo a questo fardello è la bassa qualità delle cure erogate [2]. I problemi riscontrati più comunemente includono l’abuso dell’imaging radiologico, l’abuso della chirurgia e l’abuso di farmaci mentre, al contrario, sussiste una grande carenza di utilizzo dell’educazione per migliorare (e modificare) lo stile di vita dei pazienti.
A dare origine a questi problemi è soprattutto la distanza tra l’evidenza scientifica e la pratica clinica. Tale distanza impatta fortemente il sistema di cura perché fa sprecare risorse ed indirizza i pazienti verso un percorso terapeutico inappropriato. Uno dei migliori modi per ridurre il gap tra la ricerca e la pratica è la diffusione di linee guida.
Ecco dunque le linee guida 2019 per la gestione del dolore muscoloscheletrico descritte da Lin et al che hanno fatto un lavoro enorme (ed egregio) partendo da più di 8000 articoli di linee guida per arrivare alla stesura di soli undici punti. I veri e propri Comandamenti del fisioterapista moderno.
1. La cura deve essere basata sul paziente.
Tutte le linee guida analizzate invitano a un trattamento costruito appositamente sul paziente. Alcune esplicitano questo punto in modo introduttivo, altre in modo specifico e con raccomandazioni specifiche. In generale, il trattamento patient-centered, deve includere il contesto e le preferenze dell’assistito [3-8, 10-13], un processo decisionale condiviso [6, 8, 10], una comunicazione efficace per il paziente [3, 6, 8, 10] e una discussione esplicita sul trattamento personalizzato [9, 11].
2. I terapisti devono visitare i pazienti per identificare eventuali campanelli d’allarme per patologie gravi.
Diverse linee guida parlano esplicitamente di valutare i pazienti durante la prima seduta per controllare la presenza di red-flag per gravi patologie [6–11, 13]. In particolare va indagata la presenza di: infezioni, neoplasie, fratture, gravi infiammazioni, danni neurologici e condizioni che possono mascherarsi da dolore muscoloscheletrico come un aneurisma aortico.
3. Devono essere valutati i fattori psicosociali del paziente.
Yellow flag, umore, comportamento, ansia, paure, chinesiofobia ed aspettative di cura devono essere indagate. Alcune linee guida per il dolore lombare cronico [7, 11] raccomandano l’utilizzo dello STarT Back [14] o dell’Orebro MS Screening [15] al fine di identificare i fattori di rischio psicosociali per abbinare la miglior terapia al paziente.
4. L’utilizzo dell’imaging radiologico è da scoraggiare.
La scelta dell’imaging dovrebbe essere limitata il più possibile a quando: (1) si sospetta una grave patologia, (2) c’è stata una insoddisfacente risposta alla terapia conservativa o una inspiegabile progressione dei sintomi (3) l’imaging potrebbe comportare cambiamenti drastici nella scelta terapeutica (come, ad esempio, la chirurgia) [6-8, 10-12]. Le linee guida NICE incoraggiano specificatamente la diagnosi clinica di artrosi senza l’imaging [6].
5. La valutazione iniziale del paziente deve includere l’esame fisico: test di screening neurologici, di mobilità e della forza muscolare.
Le linee guida, come anticipato, raccomandano un esame fisico approfondito quando si valuta un paziente con dolore muscoloscheletrico [5-11]. La valutazione deve comprendere test di forza e mobilità [5], la valutazione della postura e della propriocezione [10] e, ancora, test delle funzioni neurologiche [8, 9, 11] per stabilire la diagnosi o la classificazione della patologia. Per la spalla, in particolare, va approfondito se la sintomatologia dolorosa è riferita al tendine, all’articolazione o è un dolore riferito [10]. Per il dolore lombare è bene differenziare la sintomatologia di origine radicolare con test neurologici [11]. Per il rachide cervicale si raccomanda di stabilire il grado della patologia [9].
6. I progressi dei pazienti devono essere valutati attraverso scale validate.
Diverse linee guida raccomandano la valutazione delle performance del paziente [5, 6, 8-10] attraverso l’utilizzo di test validati. Nello specifico viene sottolineata l’importanza di indagare l’auto-valutazione della riabilitazione [9], l’intensità del dolore [8], la capacità funzionale nelle attività della vita quotidiana [8, 10] e la qualità della vita [6].
7. I pazienti devono essere informati ed educati sulle loro condizioni e sulle modalità terapeutiche.
Numerose linee guida raccomandano informazione ed educazione per incoraggiare la gestione in autonomia della malattia [4, 5, 7, 9, 11-13] e per informare i pazienti sulle patologie e la loro gestione [5, 6, 8-13]. L’educazione, pensata per essere basata sui bisogni del paziente, viene raccomandata come una parte essenziale del pacchetto di cure [5, 7, 11, 12].
8. I pazienti devono essere guidati all’attività fisica e all’esercizio.
Tutti gli articoli ritenuti idonei alla stesura di queste linee guida incentivano l’allenamento della forza [3-6], della mobilità [4, 5] e l’educazione neuromuscolare [3]. Per la cuffia dei rotatori è specificatamente raccomandato un trattamento con prescrizione di esercizi [10]. Varie linee guida per lombalgia raccomandano esercizi supervisionati [7, 8, 12]. Per il dolore al collo e le patologie ad esso associate si raccomanda un graduale e supervisionato rinforzo del collo [9, 13].
9. La terapia manuale, se usata, deve essere sempre accompagnata da altri trattamenti.
La terapia manuale dovrebbe essere utilizzata solo come componente di un approccio multimodale in associazione con altre strategie terapeutiche come gli esercizi, la psicoterapia e l’educazione del paziente.
10. Se non specificatamente controindicato (es. in caso di ‘red flag’), è bene indicare al paziente le possibilità di trattamento non chirurgico.
È importante informare adeguatamente i pazienti sulle modalità terapeutiche non chirurgiche prima di considerare la chirurgia [6, 7, 10, 11]. Per le problematiche alla cuffia dei rotatori viene addirittura indicato il trattamento non-chirurgico per minimo tre mesi prima di prendere in considerazione quello chirurgico [10].
11. La ripresa del lavoro e delle attività deve essere facilitata.
La pianificazione del processo di rientro al lavoro per facilitare la ripresa delle attività è indicata nella terapia del dolore muscoloscheletrico, del dolore al collo [9], dell’artrosi [5], delle sindromi della cuffia dei rotatori [10] e della lombalgia [11]. Per la lombalgia è specificata la raccomandazione di restare attivi e di aumentare gradualmente il livello di attività, incluso nel lavoro [12]. Alcune linee guida enfatizzavano il ritorno veloce al lavoro [11].
Tratto da: Lin I, et al. Br J Sports Med 2020;54:79–86. doi:10.1136/bjsports-2018-099878.
1 Vos T, Abajobir AA, Abate KH, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet 2017;390:1211–59.
2 Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, et al. Low back pain: a call for action. Lancet
2018;391:2384–8.
3 Jevsevar DS, Brown GA, Jones DL, et al. Treatment of osteoarthritis of the knee: evidence-based guideline - second edition. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2013.
4 McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014;22:363–88.
5 Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, et al. EULAR recommendations for the non- pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:1125–35.
6 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Osteoarthritis: care and management (CG177). London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2014.
7 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management(NG59). London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2016.
8 Globe G, Farabaugh RJ, Hawk C, et al. Clinical practice guideline: chiropractic care for low back pain. J Manipulative Physiol Ther2016;39:1–22.
9 Côté P, Wong JJ, Sutton D, et al. Management of neck pain and associated disorders: a clinical practice guideline from the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur Spine J 2016;25:2000–22.
10 Hopman K, Krahe L, Lukersmith S, et al. Clinical practice guidelines for the management of rotator cuff syndrome in theworkplace. Port Macquarie (Australia): University of New South Wales, 2013:80.
11 Van Wambeke P, Desomer A, Ailiet L, et al. Low back pain and radicular pain: assessment and management. KCE Report2017:287.
12 Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, et al. National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recentonset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J 2018;27.
13 Bussières AE, Stewart G, Al-Zoubi F, et al. The treatment of neck pain-associated disorders and whiplash-associated disorders: a clinical practice guideline. J Manipulative Physiol Ther 2016;39:523–64.
14 Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current bestpractice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1560–71.
15 Linton SJ, Nicholas M, MacDonald S. Development of a short form of the Örebro Musculoskeletal Pain ScreeningQuestionnaire. Spine 2011;36:1891–5.